【关于】线上心理咨询在咨询伦理上存在哪些难以解决的问题？

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【关于】线上心理咨询在咨询伦理上存在哪些难以解决的问题？

2024年08月10日

半岛综合

　　本题已加入圆桌 ? 困境的心理咨询 2 更多「心理咨询」相关的话题欢迎关注讨论

　　只谈伦理不谈其他。

　　受训的时候老师要求咨询录音这样的资料不可以保存在连接互联网的电脑里，延伸一下录音～当然是有访者许可的～不可以用手机因为联网，有可能被攻破。由此想到保密这件事线上咨询的难度会比线下大。理论上说，除非用量子通讯，否则总有泄密的可能。

　　尤其是憋着一股劲要搞大数据的台，可能需要拿出非常有说服力的举措让人安心。

　　明确下题目这里提的是「难以解决」的伦理问题，所以那些技术层面的问题例如基于线上通讯的差异化咨询技术以及容易解决的伦理问题例如咨询师个人胜任力和自身伦理水等可以通过个人学进修解决的统统略过不表，只谈目前没有定论的部分。收费和疗效问题

　　咨询师收取的费用标准如何制定？是根据其学的成本投入工作的风险还是治疗的疗效？目前而言业内比较认可的一个说法是，咨询师的收费根据是咨询师在咨询时间内对工作的投入，具体收费的高低由咨访双方或者与支付费用的第三方如未成年人家长报销费用的学校企业保险公司政府项目等协商制定。

　　如果是这样的话，那么线上咨询的收费基础也应当是咨询师的时间与精力投入。不少咨询师也选择线上工作和面对面工作收费持的方式。但也有不一样的声音。有一部分咨询师认为线上工作更为吃力，并且为了鼓励访者尽可能考虑面询的可能，其线上咨询的收费会略高于面对面咨询工作；另一也有咨询师认为线上咨询对场地的要求更为简单，不像面对面咨询那样有更多场地租金的压力，会将线上咨询的收费标准调低。

　　另一方面，一些行业协会的做法似乎也透露出他们对线上工作目前的看法心理协会注册心理师系统将一些正规线上特指基于视频通讯下的工作，下同受训项目和个人督导个人体验计算在成员或申请者的受训背景当，但是以「打折」的方式计算时数23时的线上工作按照换算成11.5时的面对面工作。类似的情况也出现在IPA最公布的候选分析师受训大纲分析师资格的审核承认线上个人分析，但是需要一定时数的地面分析，同时线上分析时数的要求大约是面对面分析的1.82倍。这里折射出的信息似乎在说一方面业界行会承认线上工作的有效性，但另一方面似乎认为线上咨询相对于面询效果有折扣，折扣在4050之间根据时数换算的话。这里的困境在于，目前并没有具体的针对于两者工作疗效差别的量化研究，其一方的效果是另一方的5060的说法更是毫无依据，但行会目前的做法不免会对从业人员与访者传递「线上工作效果只有地面工作一半」的印象。在这样的背景之下，针对线上咨询的收费问题必然面对更多伦理上的牵扯。要较为清晰地解决这一问题，眼下只能寄期望于日后更为细致的临床研究和行会自身的思考与调整。危机干预难度

　　危机干预一直是咨询师工作当不可避免且风险巨大的一环，对于传统面对面工作的咨询师说，可以通过构建本地的支持系统如合作的可转介的精神科医师，当地的危机干预热线医和警察系统，妇联残联戒毒所等政府机构与非盈利组织实现风险担和胜任危机干预工作。但线上的工作无疑让这部分变得艰难咨询师拥有的本地资源很多时候不能为异地访者使用，而且不少寻求线上帮助的访者正是由于当地心理健康行业发展滞后，缺乏资源才转向互联网，无疑让危机干预变得更为困难。

　　要解决这个问题可能需要行业的整体发展和思考。目前出现了一些好的方向，例如一些互联网心理咨询台开始联系精神科医生提供线上的专科咨询，另外咨询师的业内人际圈子也随着互联网的兴起而迅速扩张，圈内资源信息享互助交流也在增加。但偏远地区的危机干预困境目前依然无解。法律问题

　　线上心理咨询让跨地区工作从不可能变为可能。或许内而言尚不明显，但是跨地区执业带的法律问题时切切实实存在的。跨地区尤其是跨或者跨越对心理工作相关的律法和资质不通用地区时，执业是否具有合法基础，咨访双方是否受到法律保护，是一个非常尖锐的问题。

　　哪怕是在内，倘若出现了心理咨询从业的诉讼，案件受理归属地在什么地方？是在访者的居住地，还是咨询师的坐在地，抑或互联网台的公司总部所在地？如果出现联合起诉的情况，又怎么处理？我相信很多从业者都没考虑过这方面的事，可以预见随着心理咨询行业的发展和成熟，相应诉讼案件随之增多之后，这一问题将会更加明显。隐私双重关系问题

　　和传统的面对面工作相比，线上工作的其一个挑战是不可控因素的急剧增加。如果说咨询师还是可以通过自身的努力让线上工作时自己这边的环境包括物理环境和网络状况的稳定性和质量，那么访者那边的情形就要混乱得多了。咨询师除了要学相应的技术理解访者身处的咨询环境和其背后的意义和影响之外，还要面对更多的隐私问题。缺乏安全意识的上网惯，更难确认的私下录音录像问题，通讯台带的意外泄露例如QQ提示两人有同好友，支付宝提示对方最的购物动向，账号关联带的额外推送等等，都让双方的隐私安全受到更大的挑战。更重要的是，曾经存在过的信息很难真正意义上在互联网上消除，咨询师从事这个行业后可能会想要删除或者屏蔽过去的信息以保护家人隐私，但是一些爬虫网站可能依然保留了备份。

　　另一个问题存在于同行之间。很多咨询师都会考虑接受个人分析治疗或咨询，如何避免双重关系一直是业内特别注重的事，不少咨询师选择线上做个人咨询也是出于回避和本地圈子同行构成双重关系的考虑。但就像前面提到的，业内从业者的相互联系随着互联网的兴起而变得更为广阔和频繁，其结果就是大大增加了双重关系的风险一不心，三个不同地方工作的咨询师发现A是B的督导，B报告的案例C在和A上同一个远程培训关系亲密也是可能的。

　　这部分的伦理问题在我看更像是一种不可避免的趋势全球范围内整个行业从工作内容到受训都在经历着互联网化的过程。在这里能够做的，一方面是尽可能留心和关注可能出现的隐私双重关系问题，并且尽早带入到工作讨论；另一方面，或许也到了重新思考这种互联网关系的特殊性通过互联网人们彼此有了更多地联系，却呈现出与过去面对面关系不同的诸多特质和与之相适应的伦理思考的时候了。

　　由于是谈难以解决的伦理问题，内容不免让人感觉沉重和无望。但是带着问题生活一边生活西边思考有时候迎转接有时候不得不接受看不到转变那天的事实，不就是每个人人生的真实写照么？而坚持不懈地关注和思考本身，就是推动事情发展的最基础也是最重要的一步。但愿这篇回答也能给你带一些新的认识和思考

　　初稿于20170424

　　题主好，互联网时代给心理咨询行业带了很多新的机遇。通过互联网和访者工作的模式让更多需要心理健康服的人能够得到帮助，也给咨询师尤其是独立执业的咨询师提供了更多宣传自己专业服带稳定收入的机会。

　　但是，「在线咨询」到底和传统面对面咨询有什么不同，有什么风险，咨询师需要在开展自己的宣传和咨询工作之前想清楚什么做什么准备，还有很多人不知道。

　　首先，要讲讲关于心理咨询行业的「在线咨询」是什么的问题。除了视频咨询的模式以外，内外也有用电话咨询短信咨询电子邮件咨询等的尝试。但是已有的研究表明，这些纯文字甚至是纯语音的模式能够为访者提供的帮助非常有限。

　　在这些模式，由于缺少视觉信号 visual cues，咨询极有可能发生沟通不畅对对方表达理解错误的情况，给咨询师评估访者的情况和后续的咨询进程带阻碍。

　　在查阅了美心理学会 APA 在2013年发布的电子心理健康指南 guidelines for the practice of telepsychology 和其他相关文献资料后，我们发现要开展「在线咨询」的工作需要咨询师认真考虑以下几个方面的问题

　　第一，咨询师是否具备提供远程心理健康服的能力 competence in elemental health ？根据美心理学会的指南，心理健康工作者是否具有提供在线服的能力主要有以下几个方面的考量

　　1咨询师的职业资质应符合提供传统线下咨询的各项职业要求执业执照系统培训经历实经验个人体验及接受督导等；

　　2咨询师应熟知并遵守各项心理咨询相关的法律法规伦理守则；

　　3咨询师应了解在线咨询模式的应用相关循证实践，并不断更新自己在这方面的知识；

　　4咨询师应对危机干预办法有所学，并尽可能地对访者可利用的线下求助资源进行了解。

　　第二，咨询师是否掌握相关技术操作能力 technological competence？除了咨询技术以外，想要尝试在线咨询模式的咨询师也应该熟悉相关的电脑和网络技术。其比较重要的是相关硬件的配置视频软件的使用和网络连接的稳定，这些都对访者的咨询体验和隐私安全至关重要。

　　除了能够使用视频软件和访者进行工作以外，咨询师还需要为可能出现的技术问题有所准备。

　　比如说，如果网络连接不稳定导致掉线甚至是需要断一次正在进行的咨询怎么办？咨询师需要对这样的情况有所准备，对自己的软硬件和网络环境多多了解，提前做好应对方案。

　　此外，很重要的一点是访者的信息安全。美APA推荐使用的支持健康保密协议HIPAA 的视频软件包括Zoom，VSee，Vyzit，Regroup Therapy等。目前内还没有相关管理条例。

　　第三，咨询师是否已经了解了在线咨询的优劣势和适用范围？虽然在线咨询的模式还处在萌芽期，但文献已经有了很多关于在线咨询有效性的研究。

　　已有诸多研究表明，咨询师可以通过视频咨询为访者提供有效的心理健康服。研究发现，视频咨询可以为个人夫妻情侣家庭和团体提供服，有效处理包括焦虑障碍创伤后应激障碍恐惧症 e.g. Germain et al. 2009; Spence et al. 2006; Wims et al. 2010抑郁症 e.g. Dominick et al.2009; Ruwaard et al. 2008以及成瘾行为 e.g. Mermelstein Turner, 2006; Riper et al. 2009 在内的心理健康问题。

　　但是，也有一些访者不适合在线咨询的模式。比如说，患有严重心理疾病精神障碍的访者，包括重度抑郁有自杀倾向或有情绪控制困难造成暴力和他杀倾向的访者，都不适合用视频咨询的模式进行干预。

　　出于对访者负责也对自己的职业生涯负责的考虑，想要尝试在线咨询的咨询师需要了解互联网模式下循证实践支持的治疗方案，并谨慎评估访者的情况是否适合在线咨询。

　　第四，咨询师打算如何在远程咨询的情况下和访者签署知情同意书？咨询师的职业伦理要求所有咨询师和访者签署说明咨访关系咨询过程保密协议等的知情同意书，在远程咨询的模式下也不例外。

　　在线咨询模式下，咨询师需要对线下咨询时使用的知情同意书做出相应修改。

　　首先，访者有权了解自己除了在线咨询之外其他的选择线下咨询其他心理健康服等。此外，关于互联网模式下的信息安全性也需要有所提及。咨询师采取了哪些措施尽量确保访者的信息安全，但还有哪些不可控的因素？视频和对话会不会被录像录音存档？最后，咨询师也要记得取得访者至少一个紧急联系人的联系方式，以便在联系断等突发情况出现的时候能与其联系。

　　线上心理咨询的模式在内外还都在摸索期，但它的出现确实给很多原难以得到心理咨询心理治疗帮助的人带了便利和治愈的希望。

　　所有新事物被大家接受的过程都不是一帆风顺的，在线心理咨询也是这样。如果说还需要准备好什么，我觉得是开放的心态批判性的思维和为访者的福祉而努力的初心吧。参考资料1.APA. 2013. Guidelines for the practice of telepsychology. 2.Barnett, J. E. Kolmes, K. 2016. The practice of telemental health Ethical, legal, and clinical issues for practitioners. Practice Innovations, 11, 53.

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　　你好！

　　网络心理咨询具备地面咨询不具有的优势，例如，在出差等特殊情况下证了咨询的连续性；为有病耻感的访者提供临床服等等。但是，网络心理咨询也为咨询工作带了一些新的挑战。接下将从网络心理咨询的潜在风险弊端相关伦理法律问题和相关建议三个方面回答这个问题。

　　1使用电话电子邮件和短信时，视觉线索面部表情姿势体态和听觉线索声音的缺失会使分辨情绪或语调变得困难。

　　2与你沟通的对象的身份难以确认。

　　3不能适当地有效地应对当事人的紧急情况和危机。

　　4技术缺陷和网络断。

　　5心理治疗师使用技术的能力问题。

　　6 当事人对回应的期望，例如期望你能立即回复他们的电子邮件。

　　7文化以及其他多样性的差异和细微差别可能会被遗漏或误解。

　　8可能有些当事人和治疗问题无法通过网络咨询进行治疗和矫正例如有自杀倾向的当事人。

　　1无论使用哪种治疗媒介，每位当事人的隐私都必须得到保证。这包括电子邮件的加密，针对计算机病毒和恶意软件的保护措施，以及在视频通话时使用符合安全标准的软件美有HIPAA法案，Health Insurance Portability and Accountability Act，用于规范电子数据交换的标准。确保每一台储存了当事人信息的电子设备如智能手机板电脑笔记本电脑都设置了密码保护并且它们的硬盘都有加密。

　　2除了要考虑在面对面心理治疗知情同意过程的常见问题外，还要解决通过技术媒介提供临床服生的所有额外问题。例如在咨询掉线时的应对措施，在线服的费用，接收付款的方式，以及当事人对回应的期待。

　　3确保你能够知道每次和你联络的人的身份，以及这个人在法律上有权同意接受你所提供的治疗。之前也发生过未成年人未经允许使用其父母的信用卡购买在线服的事件。

　　4了解当事人所在地区的精神卫生资源至关重要，以便当事人能够及时得到转介和紧急服。这些信息应该在专业的咨访关系建立之初就进行了解查证。

　　5当当事人和你不在同一地区时，必从一开始就查证为当事人提供临床服相关的当地法律。比如说，你需要了解法律的具体内容，像是当当事人具有伤害他人的威胁时，报告疑似虐待或忽视未成年人和老年人或处于弱势的成年人的要求以及强制性报告要求。此外，你应该了解你提供临床服的司法管辖区以及当事人接受临床服的司法管辖区的许可法律。即使临床服是通过电子的方式提供而非当面提供，许多司法管辖区仍然要求你同时获得两者的许可，或者至少在当事人所在的州获得临时豁免。

　　详细内容，可参见Jeffrey E. Barnett博士的文章读西学网络心理咨询你需要重视的伦理和法律常识

　　1告知网络当事人有关网络使用之安全措施。

　　和地面沟通不一样，网络上的信息安全是需要提前提醒当事人的，比如说与咨询相关的语音信息，不要不心发到了其他人那里，不然情况就很尴尬了。咨询师对于工作工具的胜任力也是必须的，如果咨询师无法独立操作工具，则还需要一段时间的学再进入网络心理咨询行业。

　　2知会当事人有关每一次咨询的资料会被如何保存保存多久的讯息。

　　让访者明确地知道，他的信息绝不会在网络上被随意传播，信息都是被加锁了，封存了！但是可能就保管几年，所以绝不可能N年后有人能暗戳戳的拿着这份信息找他。当然再保密的锁也有被盗的可能，所以网络咨询的信息还是会存在一定风险，正因为此，与当事人提前签好风险的知情同意书也是很有必要的。

　　3网络心理咨询师或网络当事人不易确认对方身份时，应采取必要措施以避免冒名顶替的状况，比如使用暗语数字或图形等以利辨识。

　　大多数网络咨询是用语音甚至是文字交流，你很难知道网络那边当事人的真实情况，所以必要时确认身份的暗号还是可以有的地瓜地瓜，我是土豆！

　　4确认当事人的真实身份及联系信息，也需要确认双方在心理咨询时所在的物理位置和紧急联系人的联系信息，以确保在寻求当事人出现危急状况时可以采取有效的安全保护措施。

　　这是为当事人有自杀倾向的案例买的一份保险，现代人都知道一份提前预定的保险属于不到万一用不到，到了万一能救命的西，所以，为了大家职业的长久规划，提前确认信息，买好保险是很必须的。

　　5网络心理咨询师对网络当事人的自我揭露应谨慎，揭露应有适当程度网络心理咨询师亦应有自我保护的概念。

　　当时人由于不必暴露在咨询室内，有时在咨询时的开放程度有可能过于深入，对于咨询师说，找到你自己的速度也是很重要的。在心理咨询咨询师不能拖着访者走，但也不能被访者拖走。

　　6应与网络当事人讨论当网络心理咨询师不在线上时，如何联络。

　　虽然现在网络覆盖率相当高了，但是也不能保证每一次的通讯都是不会卡顿的，同时咨询师也可能出现突发状况。因此需要提前商量好应急预案。

　　7应对当事人说明由于缺乏视觉讯息，而造成网络心理咨询师或当事人彼此间生误解的可能性及其应对之道。

　　隔着网络的交流很容易因为缺少一些判断信息而生误会，这是网络咨询师需要特别注意和提前预防的。

　　8网络心理咨询师应在网站上提醒当事人何种问题是不适宜于使用网络咨询的可能包括性虐待暴力关系饮食失常及已有现实扭曲症状的精神疾病等。

　　比较严重的问题还是面谈比较好，特别是当事人已经处在较为严重的时候，立刻的转介还是很有必要的，这是对当事人负责，也是对咨询师自己的保护。

　　9当在网络上咨询未成年人时，父母监护人的同意是有必要的，应对父母监护人的身份加以确认。

　　监护人需要监护你的人身和心理安全，所以在面对不能直接决定自己权力的当事人时，取得其父母的许可更为安全。网络咨询指南给心理咨询师的9条建议

　　希望各位咨询师注意网络心理咨询的弊端和伦理问题，网络心理咨询能够越越规范和专业。

　　这个春节，为了不给祖添乱，全人民都开始开启宅家模式。

　　大家也纷纷将面询改为了无接触的网络咨询。当然，根据目前互联网的普及程度，即使在非特殊时期，也有不少人会选择网络咨询。网络咨询可以是视频，也可以是语音。

　　网络咨询的优点，显而易见。它可以突破空间障碍；具有一定的匿名性；在这次疫情的心理援助，网络咨询也起到了很大的作用。

　　同时其所面临的问题也逐渐显现出。这些问题涉及到计算机法律等各个领域 ,其又以伦理问题最为突出。

　　有这样一个真实的案例王是某网络咨询台的入驻咨询师,会有不少网友匿名找他语音或文字咨询。某日，在和一名叫生活在离我远去的网友的语音咨询,对方提到自己心情低落,常常每晚在哭泣睡去在惊慌醒，不断有轻生的念头,家又住在一个嘈杂的公寓,每天到深更半夜,楼上都还有人在吵架摔西。她跟家人说她可能得了抑郁症,家人却骂她是胡说八道,她觉得一天比一天虚弱,觉得她对生活不再留恋了。她从网络知道目前最方便的自杀方法是烧炭,她已经想清楚，过两天就秋节了,没人会管她买木炭的,她就跟着家家户户的轻烟飞上天吧。咨询师王一边听着一边开始慌了,秋节,不就明天吗?这可怎么办?这时，电话那头传了挂断的声音，嘟。王无能为力。

　　如果是你，你会怎么办？

　　对于上述案例，我们首先想到的，就是网络咨询伦理的重要性何为伦理，伦理是指人与人相处的各种道德准则。网络心理咨询伦理指使用互联网进行心理咨询的咨询师应该遵守的道德规范和行为准绳。它可以规范咨询师的行为, 让咨询师在遇到两难情境时, 有章可依; 另一方面它可以保障求助者的最大利益, 并且可以提升这个领域的专业性, 也是该职业获得认同及专业成熟的指标。

　　网络心理咨询伦理通常会涉及以下几个方面

　　1资质认证与身份确认

　　对于咨询师或访者都是如此。尤其是语音咨询，看不到对方，不知道对方真实身份 ,不知道与之交流的是否就是本人。访者有时没办法对咨询师的资格进行验证没有资质为他人提供心理咨询，很可能会伤害到对方，这本身就是一件违反伦理的行为，而访者有时也会拒绝提供真实姓名年龄地点时差联系方式或者是紧急联系人等重要真实信息。虽说将自己的大部分信息隐藏在屏幕后，会给自己带更多的安全感，但是提供必要的真实信息一方面可以有效避免双重关系，另一方面若是危机个案，只有访者提供了真实身份信息才能及时干预。

　　不论是个体咨询师或是机构咨询师，我们应该给访者一个渠道，可以看到咨询师相关的资质证明与必要信息，比如学历受训背景咨询风格等等。而在首次咨询开始之前，也应该要求访者提供必要的真实身份信息填写个人信息表。

　　当咨询师们认真专业地去对待这件事情，会增加访者的信任，也是一种建立关系的途径。

　　2知情同意

　　在面询，知情同意是必要的一环。除了面询会涉及的内容之外，网络咨询还需要跟访者说明网络心理咨询的局限性，以及该问题是否适合网络咨询，并让访者进行权衡与决定。

　　一般认为，网络心理咨询主要应用于情绪困扰两性问题人际问题等一般心理疾病和轻度心理障碍，有自杀倾向的个体, 思维混乱的个体, 边缘性人格障碍患者, 需直接观察的求助者等都不适合网络心理咨询。

　　在首次面对面咨询之前，咨询师与访者双方都会签署知情同意并留底。网络咨询可以通过勾选相关已阅读选项采取扫描或者手写拍照的方式，签署并保存双方的知情同意书，并告知应用网络咨询的益处和风险；发生网络故障的可能性以及处理方案；无法联系到咨询师时的应急处理程序等。

　　3保密原则

　　保密原则其实也包括在知情同意之。但是网络咨询的保密原则，需要考虑的可能更多。

　　因为网络的享性，且是建立商业网站的基础之上，信息可能会通过一些意想不到的途径泄露，比如由于敏感或隐私的字词导致内容被截取电脑病毒黑客入侵等等。

　　所以在告知访者保密原则突破保密原则的条件之外，还应告知访者咨询过程记录在网络保密的局限性。告知访者哪些人有无权限接触到这些记录和咨询过程。同时咨询师应采取合理的预防措施保证信息传递和保存过程的安全性。比如对电脑加密对文档加密等。

　　网络咨询的保密原则，还有很独特的一个问题是否有其他人。

　　由于摄像头的视角有限，没办法确保另外一边是否有不相干的人员。特别是未成年人的咨询，可能他的父母就在一旁，或者开着门在听。此外，视频与语音都存在被咨询师或者访者偷录的可能性。

　　所以在开始之前，咨询师应该先确认访者的身份，确保不是其他人冒充的语音咨询时；并确认对方所处的环境是否安全适合咨询。

　　4危机干预的困难

　　美有这样一个网络咨询案例访者告诉咨询师他想杀掉前女友 ,咨询师报了警, 但没有提醒其前女友 , 结果导致她被杀 , 咨询师因此被判刑。

　　当出现伤害他人或伤害自己的情况，咨询师有责任打破保密原则，保证访者或者第三者的安全。而网络咨询，大大地加深了难度。也许是关键信息的缺失，无法联系到访的紧急联系人，也许是根本不知道访的位置信息，即使想要报警也无能为力。而且因为网络咨询的非接触性，难以对访者进行有效的保护，对访的约束力几乎为0，只要对方下线，咨询师就根本干涉不到访。如果访者在网络上出现自伤他伤自杀等意图时, 咨询师的干预手段也非常有限。

　　所以，除了在事先必获取访者的必要真实身份信息之外，当出现危机信号的时候，尽量多的去了解访位置信息等，并及时转介至当地咨询师或者医进行面询。

　　5对咨询设置的松动.

　　由于缺少咨询室物理距离和特殊空间的提示，咨询设置更容易被打破，咨询效果容易受影响。

　　访者可能会出现这样的情况

　　我快到家了

　　没事，你说吧

　　嗯，还是等你在电脑前再开始吧，安心，交流速度也更顺畅。

　　嗯，不好意思时间有点赶

　　还是等你上线吧

　　最后的结果是这次咨询推迟了 25 分钟。

　　同样，咨询师也因为选择在家里进行咨询容易出现一些意外状况，如不好意思，晚上了一刻钟，儿子刚睡着。可以看出，即使是通过网络提供服，咨询师仍然是在专门机构里工作更容易保证专业品质，至少是以安静不受打扰为基本原则。

　　有研究表面，与面询相比，在网络咨询更容易出现调整咨询时间的情形，如，不好意思，我这边网络不太好，能不能推迟1个时？